新潟市医師会

新潟市医師会報より

新潟市民病院におけるハイブリッド手術室の完成と大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）の導入

新潟市民病院高度先進医療センター
尾崎和幸

はじめに

大動脈弁狭窄症（Aortic Stenosis: AS）は、主に加齢に伴う大動脈弁の肥厚、硬化、石灰化により弁口面積が狭小化し、全身への心拍出が障害される疾患である。その基本病態は、左室に対する慢性的な圧負荷である。本邦における60歳以上のAS患者数は約284万人と推定されており、そのうち重症で治療介入が必要とされる症例は約56万人にのぼる^1）。高齢化が進行する新潟県においても、相当数のAS患者が存在すると推測される。重症ASは自然経過が不良であり、特に有症候性となった場合の予後は極めて不良である。Rossらの古典的報告では、症状出現後の平均生存期間は狭心症で約5年、失神で約3年、心不全では約2年とされ、突然死に至る症例も少なくないことが示されている^2）。このため、有症候性重症ASに対しては速やかな弁置換術が推奨されている。

大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）の現状

重症ASに対する薬物療法の効果は限定的であり、有症候性ASに対しては、手術禁忌がなく、生命予後が1年未満と予測されない限り、侵襲的治療介入が推奨される^3）。さらに、『弁膜症治療のガイドライン（2020年改訂版）』では、大動脈弁口面積0.6cm²未満、大動脈弁平均圧較差60mmHg以上、または大動脈弁最大血流速度5.0m/s以上を超重症ASと定義し、無症候例であっても手術を考慮することが推奨されている（図1）。

従来、重症ASに対する標準治療は外科的大動脈弁置換術（Surgical Aortic Valve Replacement: SAVR）であり、現在でも若年者や手術リスクの低い症例では第一選択とされ、優れた長期成績が報告されている。一方、ASは加齢性変化を主因とする疾患であるため、高齢者や多くの併存疾患を有する患者では外科手術リスクが高く、SAVRが困難となる症例も少なくない。

経カテーテル的大動脈弁留置術（Transcatheter Aortic Valve Implantation: TAVI）は、主として大腿動脈からカテーテルを挿入し、狭窄した自己弁内に生体弁を留置する低侵襲治療である。2002年に欧州で初めて臨床応用され、本邦では2013年に保険収載された。以降、デバイスの改良や術者の経験蓄積に伴い急速に普及し、第15回日本経カテーテル心臓弁治療学会学術集会（JTVT 2025）で発表された経カテーテル的心臓弁治療関連学会協議会（THT協議会）Annual Report 2024（NCD Japanese TAVR national registry）によれば、2013年から2024年末までに国内で93,591例のTAVIが施行されている（図2）。2024年には年間16,254例のTAVIが実施され、SAVR症例数の約2倍に達した。実施患者の平均年齢は84.1歳、男性は38.1％であり、平均手技時間は70分であった。また、手技成功率98.0％、開心術移行率0.4％、周術期死亡率0.8％、永久ペースメーカー植込み率3.2％と極めて良好な治療成績が報告されている（図3、4）。さらに、2025年8月時点で国内254施設がTAVI実施施設として認定されており、本邦では高い安全性と良好な治療成績を維持しながら普及が進んでいる。

一方、TAVIの適応は導入当初、SAVR高リスク症例に限定されていたが、その後のデバイス改良やランダム化比較試験の結果により、中等度リスクから低リスク症例においてもSAVRに対する非劣性あるいは優越性が示され、適応は拡大している。しかしながら、本邦では10年以上の長期弁耐久性に関するエビデンスが十分ではなく、若年患者への適応については慎重な判断が求められる。現在、本邦におけるTAVIとSAVRの適応は『弁膜症治療のガイドライン（2020年改訂版）』に基づいて決定される^3）。治療法の選択に際しては、年齢、外科的リスク、解剖学的特徴、併存疾患、フレイル、さらにSAVR弁およびTAVI弁の耐久性などを総合的に評価し、患者に対して両治療法の利点・欠点を十分説明したうえで、患者の価値観や希望を踏まえて決定することが推奨されている。最終的な治療方針は、心臓血管外科医、循環器内科医、心血管インターベンション専門医、麻酔科医、看護師、臨床工学技士、放射線技師など多職種から構成されるハートチームで検討される。一般的な目安として80歳以上ではTAVI、75歳未満ではSAVRが推奨されているが、個々の患者背景を総合的に評価したうえで治療法を選択することが重要である。

新潟市民病院におけるハイブリッド手術室の完成とTAVIの導入

新潟市民病院では、2023年4月に高度先進医療センターを開設し、循環器内科、心臓血管外科、麻酔科を中心に、放射線技術科、看護部、臨床工学科、リハビリテーション技術科および臨床検査科から構成されるハートチームを組織した。さらに、2024年9月にはハイブリッド手術室が竣工し（図5）、経カテーテル的心臓弁治療関連学会協議会（THT協議会）へTAVI実施施設認定を申請した。同年12月3日には全国246番目のTAVI実施施設として認定され、2025年1月9日に当院初となるTAVI症例を施行した。

これにより、新潟県内のTAVI実施施設は、立川綜合病院、新潟大学医歯学総合病院および当院の3施設となった。当院におけるTAVI導入は、県内の重症大動脈弁狭窄症患者に対する治療選択肢の拡充に加え、地域完結型の高度循環器医療体制の充実に寄与するものと考えられる。

症例提示

症例は80歳代女性。労作時息切れ（New York Heart Association: NYHA機能分類2度）を主訴に受診した。心エコー図検査では、大動脈弁は高度に石灰化し、弁尖の可動性は著しく低下していた。大動脈弁最大血流速度は5.0m/s、平均圧較差は60mmHg、連続の式より算出した弁口面積は0.54cm²であり、超重症大動脈弁狭窄症と診断した。

TAVI適応評価を目的として施行した造影CT検査では、大動脈弁およびアクセスルートの解剖学的条件は良好であり、冠動脈CTにおいても左右冠動脈に有意狭窄病変は認めなかった（図6①～④）。術前CT画像解析は3-mensio Structural Heart®を用いて実施し、弁輪面積は396.8mm²であり、Valsalva洞径、左右冠動脈高、腹部から両側腸骨、大腿動脈径はいずれもTAVI施行に適した解剖学的条件を満たしていた（図6⑤、⑥）。さらに、ValvePointシステムを用いた外部スクリーニングプロクターによる症例評価で承認を得た後、ハートチームカンファレンスにおいてTAVI適応と最終決定した。術前情報および手術計画は症例シートとして作成し、ハートチーム内で共有した（図6⑦）。

手術は全身麻酔下、右大腿動脈アプローチで施行した（図6⑧、⑨）。Perpendicular viewで大動脈造影を施行し（図6⑩）、5Fr AL1.0カテーテルおよびエメラルドストレートガイドワイヤーを用いて大動脈弁を通過した（図6⑪）。カテーテル測定では大動脈弁圧較差は99 mmHgであった（図6⑫）。20mmバルーンによる前拡張後（図6⑬）、Sapien-3 Ultra Resilia 23mmを留置した（図6⑭、⑮）。人工弁留置後、大動脈弁圧較差はほぼ消失し（図6⑯）、大動脈造影を確認して手技を終了した（図6⑰）。手術時間は99分であり、周術期合併症は認めなかった。術翌日に離床、心臓リハビリテーションを開始し、経過良好で術後9日目に自宅退院となった。

本症例は、当院における初回TAVI症例であり、ハートチームによる十分な術前評価と周到な手術準備を経て、安全に施行し得た症例であった。

新潟市民病院におけるTAVIの現状

2025年12月末までに、新潟市民病院では61例の重症大動脈弁狭窄症患者に対してTAVIを施行した。これまでに、先天性二尖弁症例、外科的大動脈弁置換術後の人工弁機能不全に対するValve-in-Valve TAVI（TAV in SAV）、ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia: HIT）合併例、さらには総頸動脈アプローチ症例など、複雑な背景を有する症例に対しても安全に施行してきた。当院は、救命救急・循環器病・脳卒中センターを有する三次救急医療機関として、地域の高度急性期医療を担っている。このような施設特性から、重症AS患者に対して迅速かつ安全なTAVI診療体制を整備するとともに、地域医療機関との連携を強化し、適切な患者受け入れ体制を構築することが重要である。当院では、術前評価の効率化を目的として、TAVI術前検査を心エコー図検査および造影CT検査（冠動脈評価を含み、必要に応じてFFR-CTを追加）を基本とし、特別な適応がない限り心臓カテーテル検査は施行しない方針としている（図7）。これにより、初診から術前評価、入院、TAVI施行および退院までの診療プロセスの簡素化と診療期間の短縮を図っている。

今後は、安定した治療成績を維持しながら症例数を積み重ね、150例達成によるTAVI専門施設認定の取得を目標としている。また、地域医療機関との連携強化に加え、診療実績や治療成績に関する情報発信を積極的に行い、地域におけるTAVI診療体制のさらなる充実を図ることが今後の課題である。

令和7年2月20日（木）
新潟市内科医会学術講演会にて特別講演

参考文献

1）Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; 10: e003287

2）Guidelines for Surgical and Interventional Treatment of Valvular Heart Disease （JCS 2012）

3）Guideline on the Management of Valvular Heart Disease （JCS/JATS/JSVS/JSCS 2020）