新潟市医師会報より

死後超音波診断（その2）

新潟大学大学院医歯保健学研究科 法医学分野 医学部准教授
舟山 一寿

私は日常の検案において、携帯型の超音波画像診断装置（エコー）を死因診断の一助として使用しています。本稿では、検案にエコーを使用する意義と、エコーによって得られる死因に関連する所見について、実例を交えて概説します。

なぜ検案にエコーを使用するのか

前回お話しした内容の繰り返しになりますが、解剖率の低い日本では、外表検査のみで医学的死因を判断せざるを得ない事例が少なくありません。その結果、死因診断が不正確となる可能性が問題視され、新聞で報道されたこともありました。そのような現状を改善すべく、2013年4月1日より「警察等が取り扱う死体の死因又は身元の調査等に関する法律（死因・身元調査法）」が施行され、CTを用いた死因の診断が行われるようになりました。ただしCTの要否を最終的に判断するのは警察などの捜査機関であり、医師にその判断の権限はなく、警察が必要と判断した一部の事例にのみCTによる死亡時画像診断が行われているのが現状です。また死後CTを実施する場合は、死後CTが可能な施設までご遺体を搬送する必要があり、これも実施上の制約となっています。そのような我が国の十分とは言えない死因究明制度のもとで、現場で検案医ができる画像検査としてエコーが有用ではないかと考え、死体に対するエコー検査（死後エコー）を2008年5月より導入し、現在は現場や警察署での検案には携帯型エコーを持参し、死因診断の一助として活用しています。

死後エコーで何がわかるのか

死後にエコー検査を行うことで何が評価できるのかについては、「救急医学」の拙稿^1）にまとめてありますので、ご参照いただければ幸いです。基本的には「外傷初期診療ガイドラインJATEC」における迅速簡易超音波検査法であるFAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）^2）に準じた手技を用いて心嚢腔・胸腔・腹腔内の液体貯留の有無を検索します。

ここからは死因の根拠となる所見の具体例について見ていきます。体腔内の出血について前回は心嚢血腫までお示ししましたので、今回は血胸から実際の症例を提示していきます。84歳の男性がユニットバスで倒れておりました。左側胸部から観察するとエコーフリースペースとその背側に実質臓器様の等エコー域が確認できました。食後や大量の飲水後には左下胸部から胃内容が観察されることがありますが、通常は肺内に空気があるため、左側胸部から観察しても胸腔内は描出されません。死後CT画像と比較すると、腹側と背側に分離した左血胸であることがわかります。背側の実質様部分は凝血塊、腹側のフリースペースは液状血液であることが示唆され、解剖で凝血塊を混じた血液であることが確認されました。なおエコー画像で背側に認められた無エコー域は肋骨による音響陰影（acoustic shadow）です。解剖で胸部大動脈瘤の破裂による左血胸であることが確認できましたが、死後エコーや死後CTでは出血源を特定することは一般的に困難です。

次の症例は85歳の女性で椅子に座ったまま亡くなっておりました。顔面にある皮下出血は1か月前の転倒で生じたとのことです。左側胸部から観察すると前の症例と同様にエコーフリースペースとその背側に実質臓器様の等～高エコー域が確認でき、さらに深部では下行大動脈が描出されました。死後CT画像で腹側と背側に分離した左血胸であることがわかり、解剖は行わない方針となったため、エコーガイド下で穿刺吸引を行い、エコーフリースペースからは血性液、等～高エコー域からはゼリー状の凝血塊が確認できました。なお死後CT画像では大量の血胸により心臓（縦隔）が右側に偏位していることがわかりますが、外表検査では胸骨切痕の位置で気管を触診すると右側に偏位していることがわかります。

次は腹腔内出血の症例を提示します。53歳の女性で、同居人が「殴ったら倒れて動かなくなった」と119番通報したことから発見に至りました。右下胸部から観察すると肝臓と右腎臓の間のモリソン窩にエコーフリースペースと等～高エコー域として分離した液状の貯留物（図a）が確認されましたが、死後CTではモリソン窩に腎臓と同程度の均一な濃度の貯留物として確認されました。解剖では肝鎌状間膜周囲に肝挫傷を認め、1,280 mLの腹腔内出血がありました。死後エコーでは粗大な肝挫傷を指摘できることがありますが、死後CTのみで肝挫傷を指摘することは、一般に困難です。腹部は骨格に守られていないため、腹部鈍的外傷は外表に損傷がなくても実質臓器損傷を来していることがあるので注意が必要です。

次の症例は、カルバートボックス内に停車していた軽トラックの車内で死亡していた高齢男性です。車両前部には衝突痕があり、頭部には表皮剥脱や挫創を認めました。付近の電柱の下にはガラス片が散在しており、軽トラックを運転中に電柱へ衝突し、その際にフロントガラスへ頭部を打ち付けて受傷した後、発見場所であるカルバートボックスまで運転し、車内で死亡したものと推測されました。死後エコーでは肝臓周囲にエコーフリースペースと等エコー域として分離した液状の貯留物が確認でき、さらに死後CTでも分離した貯留物として確認され、穿刺を行ったところ血清様液と血液が分離して吸引されました。

次の症例は海上を浮遊していた67歳の女性で、左下胸部から観察すると、脾臓周囲にエコーフリースペースが確認され、さらにその奥の横隔膜を介した左胸腔にもエコーフリースペースが確認されました。死後CTでは左胸腔の液体貯留は確認できましたが、脾臓とその周囲の液体貯留は同様の濃度であり識別は困難でした。溺水の場合は胸水が貯留することがあり、左胸腔の液体は溺水による胸水貯留を疑っておりましたが、エコーガイド下に左胸腔と腹腔の穿刺を行うといずれも血液が吸引されました。海岸近くで発見された水死体の場合には高所から海に転落している事例も度々経験するのですが、この方も近くの崖上の展望台の柵の外に足跡と遺書があり、崖から転落し血胸や腹腔内出血を来したことが推測されました。

死後エコーでは体腔内の出血だけではなく、消化管の拡張や内容物の貯留、消化管穿孔に伴う腹腔内貯留液などが確認できることがあります。次の症例は48歳の男性で、発見される3日前から腹痛と嘔吐があり、自宅で死亡しておりました。手術歴はなかったとのことです。腸閉塞で小腸内に貯留物がたまり内腔が拡張すると小腸ひだ（Kerckring皺襞）がピアノの鍵盤のように描出されるkeyboard signと呼ばれる所見が得られることがありますが、本症例でも死後エコーでkeyboard signが確認できました。次の症例は自宅で死亡していた69歳の女性で、数日前から胃痛があり、食事が摂れなかったとのことで、口の周りには嘔吐の痕跡がありました。keyboard signは確認できませんでしたが、小腸が液状の貯留物で拡張している死後エコー画像が確認できました。次の症例は自宅で死亡していた58歳の男性で、数年前に潰瘍性大腸炎で大腸全摘・人工肛門造設術を行っておられました。腹満のため1週間前に病院を受診したもののCRPがわずかに上昇しているのみでした。死後エコーでは骨盤腔に泡沫を混じたエコーフリースペースが確認され、穿刺吸引された腹水は黄色調の泡沫を混じた液体であり、ストーマのパウチ内に認められた液体と同様の外観であったため、消化管穿孔による腹水の可能性が高いと推定されました。次の症例は自宅で発見された63歳の男性で、5日前にうめき声があったとのことで、以前から腹痛を訴えていたとのことでした。右下胸部から観察すると肝臓と右腎臓の間のモリソン窩にエコーフリースペースと等～高エコー域として分離した液状の貯留物（図b）が確認され、腹腔内出血を疑い解剖を行いました。解剖で胃潰瘍の穿孔が確認され、死後エコーで認められたエコーフリースペースと等～高エコー域は、出血ではなく、腹腔内に漏出した胃内容を反映した所見であることが判明しました。別の消化管穿孔事例では、エコーガイド下に穿刺した腹水のグラム染色塗抹標本において、白血球に貪食されたグラム陽性球菌が確認できたことがあります。（次回の警察医研修会に続きます。）

令和8年6月23日（火）
第10回 警察医研修会にて講演

文献

1）舟山一寿：【丁寧に,死と向き合う 患者死亡時に必要な知識と対応】死因究明のためにできること・すべきこと 死後画像診断の活用 超音波検査．救急医学，49巻5号：586-591，2025．

2）日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版編集委員会：外傷初期診療ガイドラインJATEC．改訂第6版，へるす出版，東京，61-62，2021．

（令和8年10月号）

• < 新潟市におけるCOVID-19の救急応需への影響調査